O 411 sobre reembolsos de pacientes

Martine G. Brousse

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Como gerente de faturamento há muitos anos, e uma paciente advoga mais recentemente, vi muitas vezes o assunto de contas pagas em excesso pelos pacientes. Se os pacientes estivessem realmente conscientes de quanto se encontra nos livros dos prestadores de serviços médicos em vez de serem reembolsados, eles poderiam reunir forcados e exigir seu dinheiro.

Esta é uma prática generalizada na indústria, que tem funcionado bem para muitos médicos, hospitais e outros prestadores de serviços médicos, pois melhora sua contabilidade e fornece renda adicional. Mas é hora de falar com o público sobre o negócio e se livrar dos pacientes que, afinal de contas, são clientes. O funcionário do supermercado, ou de qualquer outra empresa, exige o seu pedido formal para entregar a sua alteração? Por que os provedores de serviços médicos são diferentes?

1. Por que isso está acontecendo?

O sistema de reembolso de seguro é uma bagunça confusa. Os reembolsos exigem uma espera de algumas semanas, na melhor das hipóteses, meses na pior das hipóteses. Encargos pagos podem ser contestados ou contestados, os pagamentos podem ser recuperados ou reclamações negadas ou deixadas pendentes. Os saldos das contas permanecem fluidos até que sejam totalmente liquidados, mas os pacientes geralmente são cobrados após o primeiro aviso de seguro. Mesmo se o erro ou falha por uma recusa for do provedor, o paciente receberá uma declaração de não pagamento do seguro e ameaças de ação de cobrança após algumas semanas.

Outro lado dessa triste história é uma política comum de escritório. Embora raramente anunciadas, muitas práticas têm uma regra de "reembolso por demanda". Não perguntar? Não fique!

O ônus administrativo do processamento de restituições, assim que se observa um saldo positivo, é frequentemente citado como desculpa principal. Embora esse seja um motivo válido, um bom compromisso pode ser o reembolso a pedido de quantias inferiores a, digamos, US $ 50 ou US $ 100, e reembolsos automáticos para pagamentos indevidos maiores. Uma boa prática de negócios, também geraria valorização e publicidade positiva.

2. Razões comuns para os saldos de crédito:

Algum desses soa familiar?

• Pagamento prematuro: Sua reivindicação não chegou ao processamento final antes de você receber uma fatura do médico.
• Pré-pagamentos: O escritório exige seu pagamento adiantado, para cobrir uma franquia, por exemplo, ou fora da rede.
• Cobertura dupla: Você tem duas políticas, principalmente primárias, portanto, os pagamentos excessivos são mais prováveis. Este é um caso raro em que um pagamento indevido de seguro pode (e deve) ser entregue ao paciente.
• Pagamentos em dobro: Um programa de assistência pode ter feito pagamento em uma cobrança, ou você pode ter pago a mesma fatura duas vezes.
• Erro de faturamento: Um ajuste incorreto pode ter sido lançado ou uma imprecisão no processo de faturamento pode ter ocorrido. Se você tiver um nome comum, espere esses erros.

3. O que você pode fazer?

Acompanhe as suas faturas, as explicações de benefícios do seu plano de seguro e seus pagamentos. Qualquer declaração que não corresponda a um EOB deve ser questionada e uma chamada feita para confirmação ou esclarecimento.

Solicite uma cópia de seu livro de registro, ou fatura detalhada, no final de cada ano, ou após sua última visita prevista a um centro médico. Útil para fins fiscais, ele também permitirá que você verifique erros e verifique saldos.

Receba recibos de quaisquer pagamentos, especialmente se pagar em dinheiro. No momento do pagamento, indique se este é um adiantamento sobre um passivo futuro, pagamento parcial ou pagamento integral.

Recusar-se a efetuar um pagamento antecipado diferente do co-pagamento do serviço, mesmo que você não tenha cumprido sua responsabilidade dedutível ou anual. Um ajuste contratual reduzirá sua fatura, mas poderá ser difícil calcular antes que uma reivindicação seja processada. Uma instalação da rede não pode solicitar qualquer pagamento antecipado, de acordo com seu contrato com as seguradoras.

Em qualquer suspeita ou prova, entre em contato com o departamento de faturamento e solicite um reembolso. Espere esperar um pouco, antes que um cheque seja cortado. Muitos escritórios estão no topo dos pacientes de faturamento, mas são relutantes, se não totalmente combativos, em reembolsá-los.

Não hesite em entrar em contato com o gerente do consultório ou com o médico se você sofrer uma parada ou se um atraso adicional for inaceitável. Uma queixa à sua seguradora pode ser útil também.

Em conclusão

Há um ditado francês que diz que "a boa contabilidade contribui para grandes amigos". Isso vale também para a sua prática médica. Se você não pode confiar na equipe ou nas práticas que eles seguem, você realmente pode confiar no praticante?