Seu Formulário de Drogas: Como Funciona e o Que Saber

Se você já teve que passar por obstáculos para obter uma receita coberta pelo seu seguro de saúde, você tem algum conhecimento em primeira mão dos formulários de medicamentos.

Quando se trata de seguro de saúde, as drogas são diferentes de outros custos médicos. As seguradoras não pagam por receitas por meio de faturamento codificado, pela forma como pagam consultas médicas, exames ou serviços hospitalares. Em vez disso, eles têm formulários ou listas de medicamentos aprovados que concordam em ajudar a cobrir. Por isso, quando você preenche sua receita, não paga o preço total.

O processo de formulário deve economizar dinheiro para você e sua seguradora, mas geralmente é um incômodo. Para obter uma droga cara coberta você pode primeiro ter que tentar uma droga similar, ou fazer com que seu médico prove que você precisa, e isso pode levar semanas.

Mesmo que você não esteja enfrentando essa situação agora, reserve alguns minutos para aprender como os formulários de medicamentos funcionam. Pode salvar um braço, uma perna e uma dor de cabeça na estrada.

Como os formulários de medicamentos são determinados

Medicamentos em um formulário são escolhidos por um painel de especialistas independentes da sua companhia de seguros, conhecido como um comitê de farmácia e terapêutica (P & T). Esses painéis incluem médicos, enfermeiros, farmacêuticos e outros especialistas clínicos.

O comitê de P & T desenvolve, gerencia e atualiza o formulário em que trabalha. O grupo reúne-se regularmente para discutir novos medicamentos, dados de segurança, informações de prescrição aprovadas pela FDA, resultados de ensaios clínicos e recomendações médicas, a fim de manter o formulário atualizado. Como resultado, os medicamentos no formulário podem mudar a qualquer momento.

O comitê geralmente deixa as decisões de custos para a seguradora ou gerente de benefícios da farmácia, que é uma empresa terceirizada que opera o formulário. Quando dois ou mais medicamentos são igualmente eficazes, seguros e com preço similar, ambos podem ser incluídos no formulário, embora outros fatores possam entrar em jogo.

Como funcionam os formulários de medicamentos

Formulários de medicamentos são frequentemente definidos como listas de medicamentos que sua seguradora de saúde concorda em pagar, pelo menos parcialmente, por qualquer doença ou indicação. Embora isso seja verdade, é uma lista complicada que também inclui um processo para obter a droga certa para sua condição, que pode não ser a primeira que seu médico prescreve.

Os formulários são divididos em dois a cinco grupos com base no preço, chamados de níveis. Cada nível é normalmente associado a um copay, que é uma taxa fixa paga pelo medicamento na farmácia. Veja um exemplo de um formulário comum de quatro camadas, embora o seu possa ser um pouco diferente:

• Tier 1, copay $ 20: drogas de muito baixo custo, principalmente genéricos.
• Tier 2, copay $ 40: medicamentos genéricos de custo mais elevado e medicamentos de marca de baixo custo.
• Nível 3, $ 60 copay: medicamentos de marca para os quais não há genérico.
• Nível 4, $ 100 + copay: drogas de alto custo ou drogas especiais, como quimioterapia.

Em alguns planos de saúde, você precisa pagar o preço total dos medicamentos até atingir sua franquia antes de poder pagar apenas os pagamentos por copays, o que é mais comum em um plano de seguro de saúde altamente dedutível. Em vez de copays, outros formulários podem usar o co-seguro, no qual você paga uma porcentagem do custo do medicamento, normalmente de 10% a 40%.

Além disso, os formulários de medicamentos variam de acordo com a seguradora e podem ter uma das seguintes restrições:

• Autorização prévia: Seu médico pode ser obrigado a obter permissão de sua seguradora para prescrever um medicamento específico.
• Terapia de passo: Antes de poder usar um medicamento novo ou caro, primeiro você deve tentar um medicamento de preço mais baixo para a mesma indicação.

Esses processos podem demorar um pouco, mas destinam-se a manter os custos baixos para sua seguradora e para você. Em muitos casos, “existem medicamentos mais novos e mais caros que, embora inovadores e úteis para certos pacientes, não são necessários para a população maior de pacientes”, diz Jennifer Luddy, porta-voz da Express Scripts, a maior administradora de benefícios farmacêuticos do país. Em muitos casos, um medicamento similar que funciona bem e custa menos está disponível.

Trabalhando dentro do seu formulário

Sua parte dos custos com medicamentos dependerá do tipo de plano de seguro que você possui e de qual camada o medicamento está usando. Em um plano de saúde mais orientado, como uma HMO ou EPO, seu médico provavelmente tem um conhecimento prático de seu formulário e sabe quais medicamentos prescrever ou pode consultá-lo facilmente. Se você tem um plano de PPO ou ponto de serviço (POS), pode achar útil levar uma cópia do seu formulário às suas visitas, seja imprimi-lo em seu portal de seguros ou trazer uma cópia eletrônica.

Se um medicamento que você está tomando for removido do formulário, sua seguradora deverá enviar uma notificação por escrito. Se você é um beneficiário do Medicare e seu medicamento se torna não-formulário, você também pode receber 60 dias de medicação para ter tempo de mudar para um medicamento diferente.

Como parte de seus benefícios de farmácia, você pode economizar dinheiro alterando a maneira como você obtém seus medicamentos. A maioria dos formulários tem a opção de você receber seus remédios pelo correio, em vez de ir a uma farmácia física. Se você tiver dúvidas sobre seus medicamentos, ligue para o serviço de venda por correspondência e pergunte aos farmacêuticos, como faria se fosse pessoalmente a uma farmácia.

Você pode não saber que, como médicos e hospitais, as farmácias também podem pertencer a uma rede de provedores. As seguradoras geralmente preferem farmácias de rede que ofereçam preços mais baixos para você e sua seguradora para certos medicamentos."Alguns planos oferecem redes amplas, mas outros também podem oferecer uma 'rede preferencial de farmácia'", diz Luddy. "Se seu plano tiver uma rede preferencial, você provavelmente terá um copay menor se usar uma farmácia na rede preferida."

Verifique o website do seu plano de saúde para ver se há uma farmácia preferida ou por correspondência listada.

Lacie Glover é um escritor da equipe da Investmentmatome, um site de finanças pessoais. E-mail: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.