Copay versus Coinsurance: as diferenças e por que eles importam

O seguro de saúde é diferente de qualquer outro seguro que você compra: mesmo depois de pagar os prêmios, há custos complicados e contínuos.

Se você tem seguro de vida, você paga seus prêmios e seu beneficiário recebe o pagamento. Com o seguro automóvel, você paga seus prêmios e às vezes uma franquia para reparos após um acidente, então o seguro paga pelo resto.

Mas, com o seguro de saúde, você paga prêmios, uma franquia e, na maioria das vezes, continua pagando cada vez que vai ao médico, farmacêutico ou hospital. E quando se trata de sua saúde, não é uma questão de se você vai precisar desse seguro - é uma questão de quando. Se você adoecer ou se machucar e não souber como o seguro de saúde funciona, você pode se tornar um dos milhões de pessoas que são pegos de surpresa por conta de despesas médicas altas.

É importante entender os princípios básicos do seguro de saúde para que você possa tomar as decisões financeiras certas para sua família antes de precisar de cuidados. Dessa forma, você pode se concentrar mais na cura quando chegar a hora. Aqui está a nossa cartilha sobre como funcionam os custos do seguro de saúde.

Definições de compartilhamento de custos

Antes de entender como tudo funciona em conjunto, vamos discutir os termos de compartilhamento de custos que se aplicam especificamente ao seguro de saúde.

Prêmio: Um pagamento mensal que você faz para ter seguro de saúde. Como uma associação de academia, você paga o prêmio a cada mês, mesmo que não o use, ou perde cobertura. Se você tiver a sorte de ter um seguro fornecido pelo empregador, a empresa receberá todo ou parte do prêmio.

Copay: Seu copay é uma taxa predeterminada que você paga pelos serviços de saúde no momento do atendimento. Por exemplo, você pode ter uma multa de US $ 25 toda vez que vir seu médico de atendimento primário, uma multa de US $ 10 para cada medicação mensal e uma multa de US $ 250 para uma consulta na sala de emergência.

Franquia: A franquia é quanto você paga antes de seu seguro de saúde começar a cobrir uma parte maior de suas contas. Em geral, se você tem uma franquia de US $ 1.000,00, você deve pagar US $ 1.000,00 pelo seu próprio cuidado antes que sua seguradora comece a cobrir uma parte mais alta dos custos. A franquia é redefinida anualmente.

Coinsurance: O Coinsurance é uma porcentagem de uma taxa médica que você paga, e o restante é pago pelo seu plano de seguro de saúde, depois que sua franquia for atendida. Por exemplo, se você tiver um co-seguro de 20%, pagará 20% de cada conta médica e seu seguro de saúde cobrirá 80%.

Fora do bolso: O máximo que você poderia ter que pagar em um ano, fora do bolso, por seus cuidados de saúde antes de seu seguro cobrir 100% da conta. Nos planos Affordable Care Act vendidos nos mercados, os limites de 2016 são de US $ 6.850 para um indivíduo e US $ 13.700 para uma família, mas o seu pode ser diferente se você tiver uma política patrocinada pelo empregador.

Como tudo funciona em conjunto

Apólices de seguro de saúde vêm em uma ampla variedade de opções de compartilhamento de custos. Enquanto algumas apólices têm prêmios baixos e altas franquias e limites máximos para desembolsos, outras são exatamente o oposto, com altas taxas mensais e menores franquias e limites de desembolso. Se você está comprando seguro de saúde, precisa decidir entre HMO, PPO, planos de PDV e outros tipos.

Em geral, funciona assim: você paga um prêmio mensal apenas para ter seguro de saúde. Quando você vai ao médico ou ao hospital, paga o custo total dos serviços, ou copays, conforme descrito em sua política. Uma vez que o montante total que você paga pelos serviços, não incluindo os copays, aumenta o valor dedutível em um ano, sua seguradora começa a pagar uma parte maior de suas contas médicas, normalmente de 60% a 90%. A porcentagem restante que você paga é chamada de co-seguro.

Você continuará pagando copays ou coinsurance até atingir o limite máximo da sua política. Nesse momento, sua seguradora começará a pagar 100% de suas contas médicas até que o ano da apólice termine ou você troque de planos de seguro, o que ocorrer primeiro.

Mas há apenas uma ressalva: é assim que funciona apenas se você escolher sempre os médicos, as clínicas e os hospitais corretos - aqueles que fazem parte da rede de provedores do plano de saúde. Se você usar um médico fora da rede, poderá ficar no cargo por toda a conta, dependendo do tipo de política que você possui. Isso nos leva a três novas definições relacionadas que você deve entender:

Rede: O grupo de médicos e fornecedores que concordam em aceitar seu seguro de saúde. As seguradoras de saúde negociam e contratam taxas de atendimento com certos médicos, hospitais e clínicas que geralmente são mais baixos do que seus preços pagos em dinheiro.

Fora da rede: Refere-se a um provedor com o qual seu plano de seguro não negociou uma taxa com desconto. Se você receber assistência de um provedor fora da rede, talvez seja necessário pagar a conta inteira ou apenas uma parte. Sua parte das cobranças fora da rede deve ser indicada no resumo da apólice de seguro.

Na rede: Um provedor que concordou em trabalhar com seu plano de seguro e negociou taxas de pagamento mais baixas. Quando você entra na rede, suas contas normalmente são mais baratas do que se você sair da rede e o que você paga contará para o máximo dedutível e do próprio bolso.

Calculando os custos

Para ilustrar com um exemplo, vamos usar uma pessoa - vamos chamá-la de Prudência - para explicar o básico da cobertura de saúde.Seus custos seriam diferentes com base em sua política, portanto, você desejará fazer seus próprios cálculos todos os anos quando enfrentar um custo médico.

O básico: A prudência é única e tem uma franquia anual de US $ 1.200. Seu plano de seguro também tem copays, que não contam para sua franquia. Depois de cumprir a franquia, sua seguradora paga 80% de suas contas médicas, deixando a Prudence com pagamentos de cosseguro de 20%.

O cenário: Prudence vai para um checkup anual e alguns exames de sangue de rotina. Porque ela vai para um provedor da rede, esta é uma visita gratuita de cuidados preventivos. No entanto, com base em seu físico, seu médico da atenção primária acha que Prudence deveria procurar um neurologista, e o neurologista recomenda uma ressonância magnética.

Copays para um especialista em rede em seu plano são US $ 50, que ela deve pagar, enquanto sua seguradora cobrirá o resto da taxa do neurologista. A provedora de MRI menos dispendiosa em sua área está na rede de sua seguradora e cobrará US $ 1.000 pela ressonância magnética, incluindo as taxas do radiologista para interpretar a verificação.

As verificações de imagens como essa estão “sujeitas a dedução” de acordo com a política da Prudence. Por isso, ela deve pagar por ela mesma ou pelo próprio bolso, porque ela ainda não cumpriu sua franquia. Então, sua seguradora não pagará nada às instalações de ressonância magnética.

• Custos totais do bolso: US $ 50 para o copista do neurologista + US $ 1.000 para o exame = US $ 1.050.

Para seu alívio, a ressonância magnética de Prudence volta normal. Mais tarde no ano, ela cai enquanto caminha e fere seu pulso. Prudence sabe quais instalações de emergência estão em sua rede de provedores, então ela se dirige a uma sala de emergência na rede, para a qual ela tem uma multa de US $ 100. A conta total para a sala de emergência após a copay chega a US $ 3.400.

A Prudence pagou apenas US $ 1.000 de sua franquia de US $ 1.200 até agora, então ela deve US $ 200 da conta do ER agora. Ela tem que pagar isso além da multa de US $ 100 que já pagou, após o que sua seguradora paga uma parte da conta total do ER. Depois que ela pagar US $ 200, a conta ER será de US $ 3.200. Deste, seu plano de saúde pagará 80%, ou US $ 2.560, deixando a Prudence com os 20% restantes, ou US $ 640.

• Custos totais do out-of-pocket: US $ 100 para o copay do ER + US $ 200 para o restante dedutível + 20% do restante da conta do ER (US $ 640) = US $ 940.

A Prudence já pagou US $ 1.990 em relação a seus custos médicos este ano, sem incluir prêmios. Se ela se machucar novamente ou ficar doente, ela ainda terá que pagar 20% de suas contas médicas até atingir o máximo em seu plano.

Embora a matemática possa parecer assustadora, entender como o seu seguro de saúde funciona pode economizar dinheiro e tristeza no futuro - talvez no momento em que você mais precisar.

Esta página foi atualizada em 16 de setembro de 2016.

Lacie Glover é um escritor da equipe da Investmentmatome, um site de finanças pessoais. E-mail: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.