O que é o faturamento de saldo?

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Se você teve a infeliz experiência de receber uma fatura médica inesperadamente alta, talvez tenha que aprender o que significa faturamento de saldo. O faturamento de saldo ocorre quando os pacientes recebem a diferença entre o total de cobranças faturadas pelo provedor (ou seja, a quantia que seu médico ou outro provedor cobrou pelo serviço que você recebeu) e o que seu plano de seguro de saúde permitiu e pagou. Essa prática de faturamento ocorre com mais frequência quando você recebe serviços fora da rede.

Por que o faturamento do saldo ocorre?

Vamos começar com uma aula de história. Antes do crescimento dos planos de assistência gerenciada na década de 1970, os planos de saúde de “indenização” eram o tipo predominante de seguro de saúde. Esses planos funcionavam da seguinte maneira: os pacientes pagavam médicos ou hospitais diretamente por seus cuidados e submetiam as reivindicações ao plano de saúde de “indenização” para reembolso. Os planos nem sempre pagavam o valor total, então os pacientes ficavam com o saldo.

A próxima geração de seguros de saúde trouxe organizações de assistência gerenciada, nas quais os fornecedores começaram a contratar diretamente com planos de saúde e concordaram em fornecer descontos em seus preços em troca de mais volume de pacientes e pagamento mais rápido. Esses contratos limitavam a capacidade de um fornecedor de cobrar dos pacientes mais do que aquilo que um plano permitia - em grande parte através do que é chamado de cláusulas “inofensivas”. Isso significa que os contratos entre operadoras e provedores de saúde não permitiam que os provedores faturassem o paciente por taxas além do que foi contratado para o plano de saúde - uma correção para o problema que vimos com planos de indenização em que os pacientes ficaram com os saldos remanescentes, mesmo com seguro.

O problema aqui vem com os cuidados fora da rede. Esses provedores não são mantidos com os mesmos requisitos contratuais porque optaram por não ser incluídos como provedores na rede. Na ausência de limitações impostas pelo Estado, elas podem cobrar até o valor faturado. Seu seguro de saúde só pode "permitir" e pagar até um certo montante de encargos, e qualquer saldo remanescente além do valor pago será deixado para você pagar - daí o termo "saldo de faturamento".

Um exemplo

Digamos que seu seguro de saúde cobre 100% das taxas permitidas para atendimento na rede, mas apenas 50% para atendimento fora da rede. Você tem um procedimento de imagem realizado em uma instalação fora da rede e o provedor cobra US $ 2.000. Seu seguro de saúde apenas “permite” US $ 400 para o procedimento.

Desde que você saiu da rede, seu seguro paga apenas 50% do encargo permitido de $ 400, deixando-o com uma responsabilidade de $ 200. No entanto, o provedor ainda espera receber o total de US $ 2.000 cobrados, aumentando sua conta total em US $ 2.000 menos US $ 400, ou US $ 1.600. Portanto, você acabaria pagando US $ 1.800 pela sua digitalização.

Por que o faturamento de saldo é um problema desses?

• É complicado. Como mostra o exemplo acima, o faturamento de saldo pode dificultar a previsão de custos diretos. Quando apresentado com um exemplo semelhante, menos de 16% dos americanos calcularam corretamente as despesas esperadas dos cuidados fora da rede corretamente, de acordo com a Kaiser Family Foundation. Além disso, os regulamentos sobre o faturamento do saldo variam de acordo com o estado.
• Ficar na rede nem sempre é fácil. Claro, encontrar um médico para sua visita de cuidados preventivos que esteja na rede pode não ser tão complicado. Mas quando se trata de um procedimento de emergência ou mesmo planejado que envolve muitos médicos e instalações, você pode nem saber que está saindo da rede. O anestesiologista ou o cirurgião que entra para dar uma segunda opinião, por exemplo, pode não estar na rede, mesmo que seu cirurgião principal esteja. Se o procedimento envolver trabalho de laboratório ou patologia, muitos hospitais enviarão amostras para grupos externos que podem ou não estar na rede.
• Os encargos variam muito. Os consumidores enfrentam um sistema de preços opaco com uma ampla variação de encargos de um provedor para o próximo. Por exemplo, um estudo da Investmentmatome Health descobriu que os hospitais podem cobrar até 50 vezes mais pelo mesmo procedimento. O faturamento de saldo expõe os pacientes à força total de um sistema de faturamento imprevisível.
• As redes estão ficando menores. Embora não esteja claro quantos pacientes procuram atendimento fora da rede, um estudo de 2006 da California Healthcare Foundation descobriu que 11% dos pacientes saem fora da rede a cada ano. O Affordable Care Act provocou o surgimento de redes de provedores restritos, aumentando potencialmente o uso de serviços fora da rede.
• Os valores máximos do próprio bolso do Affordable Care Act aplicam-se apenas aos cuidados na rede. Os valores máximos do out-of-pocket são positivos porque ajudam a protegê-lo de cuidados médicos dispendiosos, mas não se aplicam a cuidados fora da rede. Isto significa que você pode acabar com dezenas de milhares de contas médicas e sua companhia de seguros não seria responsabilizada.

Você obteve saldo faturado? Aqui estão algumas opções:

• Recorra ao seu plano de seguro para cobertura adicional. Aqui estão algumas dicas para apelar a uma reivindicação de seguro de saúde negada.
• Negocie com os fornecedores por um desconto ou, se o faturamento do saldo for injustificado, uma baixa completa.
• Apelar para um quadro de apelação externo baseado no estado. Se o seu seguro e fornecedores se recusarem a ajudar, considere ir ao governo.

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