Planos de saúde comerciais vs. autosseguros

Os planos de autosseguro estão isentos de muitos regulamentos estaduais de seguro, incluindo regulamentos que determinam que as apólices de seguro ofereçam aos funcionários uma oportunidade de criar pacotes de benefícios alternativos, receber algum dinheiro e benefícios dos programas de bem-estar dos funcionários, receber certos benefícios de cuidados preventivos e ser protegidos.

	Segurado comercialmente	Auto-segurado
Quem paga os custos de saúde?	O empregador paga prêmio à companhia de seguros de saúde; companhia de seguros paga custos de saúde	O empregador paga todos os custos de saúde
Quem faz o trabalho administrativo?	Companhia de seguros	Empregador ou o empregador contrata um administrador terceirizado
Quem regula os planos de saúde?	Governos estaduais e federais	Governo federal; planos estão isentos de muitos regulamentos de seguros estatais

Planos de autosseguro podem ser mais econômicos para os empregadores. Ao cortar o terceiro, os empregadores podem reduzir o custo médio dos cuidados de saúde. No entanto, a desvantagem é que o auto-seguro é muito mais arriscado para os empregadores do que os planos comerciais. Se um funcionário adoece gravemente, os empregadores com planos de autosseguro têm que pagar o custo do tratamento, que pode chegar a milhões. Por causa do aumento do risco de planos de autosseguro, tradicionalmente eles só são usados ​​por grandes empresas com recursos e estabilidade para cobrir esses riscos; no entanto, desenvolvimentos recentes alteraram a situação.

Controvérsia recente

Depois que o Affordable Care Act foi anunciado, algumas seguradoras começaram a oferecer planos de “autosseguro” nos quais os empregadores se inscrevem para as políticas de stop-loss, que limitam a quantia que os empregadores devem pagar no caso de grandes despesas médicas. planos de autosseguro. Nestes planos, as empresas não são responsáveis ​​por reclamações médicas acima do limite de stop loss, que pode ser tão baixo quanto $ 10.000. A seguradora paga o restante. Ao chamar esses programas de sinistro de auto-seguro, as seguradoras estão isentas de determinados mandatos estaduais (conforme listado na seção acima). No entanto, alguns críticos argumentam que os limites de stop-loss em vigor significam que essas políticas não são tecnicamente de auto-seguro.

Os críticos dizem que essas empresas estão tentando atingir pequenas empresas com trabalhadores jovens e saudáveis, oferecendo apenas esses cuidados a funcionários de baixo risco. Ao selecionar apenas os grupos mais saudáveis, essas empresas diminuem a diversidade da base de clientes restante e podem fazer com que os prêmios aumentem para esses clientes. Além disso, eles estão tirando proveito de uma lacuna no Affordable Care Act. O Affordable Care Act declara que uma seguradora deve pagar 80% da receita de prêmios em indenizações por políticas individuais ou de grupo - mas os planos de stop-loss estão isentos dessa regra, permitindo que a seguradora lucre mais e forneça menos cobertura.

Os proponentes, no entanto, argumentam que essas novas apólices de seguro estão simplesmente respondendo a uma nova demanda por assistência médica de baixo custo para empresas que agora são obrigadas a garantir seus funcionários sob o Ato de Atendimento ao Consumidor. Em vez de se aproveitarem de uma brecha, os defensores acreditam que esses planos oferecem uma alternativa muito necessária à compra de planos de saúde caros ou ao engajamento em planos arriscados de autosseguro para pequenas empresas.

A Legislatura da Califórnia provavelmente debaterá essa questão em dezembro.

Imagem de pessoa médica da Shutterstock