Perguntas frequentes dos especialistas: como os investigadores de seguros combatem a fraude?

Fazendo uma reivindicação para mais do que seus danos. Fudging as datas em uma reivindicação de seguro. Dobrando a verdade sobre como um acidente aconteceu. Estas são mentiras inofensivas que farão uma enorme diferença no seu pagamento e não serão importantes para uma grande seguradora, certo?

Errado. Cada um desses cenários se qualifica legalmente como fraude de seguro. "Fraude de seguros é definida como alguém tentando obter benefícios de uma companhia de seguros a que ele não tem direito", diz Margaret Fleming, pesquisadora sênior do South Carolina Farm Bureau e membro da South Carolina Insurance Fraud Investigators.

A fraude em seguros pode assumir muitas formas e, independentemente da forma, significa grandes perdas para as seguradoras. "Na verdade, se a fraude fosse um negócio, seria uma empresa da Fortune 500", acrescenta Fleming. Por esse motivo, a luta contra a fraude é uma prioridade séria para as seguradoras, e as empresas desenvolveram muitas táticas para enfrentar criminosos.

O que é fraude de seguro?

O setor de seguros normalmente reconhece dois tipos de fraude: hard e soft. "Fraude difícil é quando uma pessoa fabrica deliberadamente uma reclamação", diz Fleming. "Soft fraude é quando uma pessoa adiciona um elemento de fraude a uma reivindicação de outra forma legítima."

Dana Kerr, professora associada de gestão de riscos e seguros da Escola de Administração da University of Southern Maine, explica: “Dizer que alguém roubou sua aliança quando você a perdeu no lixo - isso é uma fraude difícil. É um pouco mais fácil de detectar. Uma fraude leve estaria preenchendo uma estimativa de seguro, ou deturpando-se em um pedido de cobertura. ”

Os consumidores podem associar a fraude “pesada” com criminosos de carreira, mas, na realidade, todos os tipos de pessoas cometem todo tipo de fraude. "Há potencial para atividades fraudulentas em qualquer parte do processo de reivindicação de seguro", afirma Kerr.

Como as empresas detectam fraudes de seguros?

Alguns tipos de fraude de seguro são mais difíceis de detectar do que outros - mas nenhum é impossível. Jing Ai, professor associado de finanças da Universidade do Havaí-Manoa, realiza pesquisas para ajudar a refinar os programas de detecção de fraudes em computadores das seguradoras.

"Usamos técnicas estatísticas para determinar quais fatores contribuem para a fraude e como eles contribuem", diz Ai. “Geralmente há indicadores, por exemplo, se há um relatório policial ou se aconteceu à noite. Um fator não significa que é fraudulento, mas um incidente que tem um relatório policial é um pouco menos suspeito. ”

Muitas empresas de seguros maiores já usam esses programas de detecção de fraudes. "As companhias de seguros provavelmente não precisam de seres humanos envolvidos no início do processo", diz Ai. "Esperamos ajudá-los a alocar seus recursos. Se eles têm apenas tantas horas de tempo especializado, como podem priorizar os casos mais suspeitos? ”

Não importa como as companhias de seguros detectem fraudes, os humanos têm que investigar isso. Uma vez que um caso específico é sinalizado por fraude, Kerr diz que “esse arquivo é enviado para o SIU de uma companhia de seguros, ou uma unidade especial de investigações, que pode empregar policiais aposentados e outros profissionais da lei. Este departamento segue através destas reivindicações de bandeira vermelha, tenta identificar aqueles que são fraudulentos de alguma forma e coletam evidências. ”

Se a unidade de investigação de uma companhia de seguros encontra fortes indícios de fraude, tem algumas opções. "Eles podem tentar resolver com o segurado, o que geralmente significa rejeitar a reivindicação ou abandonar a política", diz Ai. "Isso é em casos menos sérios."

Em casos mais sérios, as autoridades locais, estaduais e até federais podem se envolver, seja para ajudar a investigar mais ou para processar. Muitos estados agora têm divisões de crime de seguro dedicadas para impor leis relevantes. "Pode ser um delito ou um crime", diz Kerr.

O que acontece quando uma empresa identifica uma reivindicação fraudulenta?

As companhias de seguros têm várias maneiras de investigar fraudes. Na experiência de Kerr, o bom e antiquado trabalho de detetive ainda faz parte do processo. “Nós contratávamos uma empresa de investigação para sair e filmar as pessoas que estavam no grupo de trabalhadores. Mas lá eles estariam, durante a temporada de caça, tirando uma carcaça de cervo de 60 quilos da floresta. Eles ainda podem estar feridos, mas talvez eles não estejam tão mal. ”

No entanto, a investigação de seguros não exige mais trabalho pesado, graças ao compartilhamento excessivo de mídias sociais. “As seguradoras contrataram pessoas cujo único trabalho é vasculhar o Facebook, o Instagram, o Twitter, procurando por pessoas que coletaram uma reivindicação de seguro, mas acabaram de terminar uma corrida de 10 mil. Se eles não forem processados, pelo menos a seguradora pode justificar a interrupção dos benefícios ”, afirma Kerr.

Ele acrescenta: “Antes da mídia social, era muito difícil. Agora, os reclamantes fazem a maior parte do trabalho para você.

O que os consumidores podem fazer?

Primeiro, os consumidores podem estar cientes do que constitui fraude - e não comprometê-la. As agências de aplicação da lei levam a fraude muito a sério e podem ter penas severas, até e inclusive a prisão. Para casos de contravenção, multas são mais comuns.Também tem consequências para segurados inocentes. O FBI estima que a família média dos EUA paga entre US $ 400 e US $ 700 por ano em prêmios adicionais por causa de fraude.

Os consumidores que suspeitam de fraude também podem dar uma ajuda às autoridades. Fleming encoraja-os a relatar qualquer incidente ao seu departamento de fraudes de seguro estatal se tiverem um - e a maioria o faz. Eles também podem ligar para a companhia de seguros ou para o Departamento Nacional de Crimes de Seguro pelo número 800-835-6422.

Imagem de formulário de acidente via Shutterstock.