Reduza sua conta hospitalar fora da rede

Martine G. Brousse

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Cenário: Você recentemente fez uma cirurgia ou acabou no pronto-socorro. Um ou mais médicos avaliaram você. Nem todos faziam parte da sua rede de seguros, e agora você está recebendo contas exorbitantes. Você não os escolheu nem solicitou diretamente seus serviços. Como você pode sair pagando essas taxas?

Isso está acontecendo rotineiramente neste período de cobertura de seguro restrita, redes menores, escolha reduzida de provedores na rede e uma tendência crescente entre os médicos de optar por todos os contratos.

Apelos feitos por pacientes são frequentemente rejeitados. Os motivos variam de "é responsabilidade do paciente usar provedores na rede" para "a política tem uma exclusão estrita para todos os serviços fora da rede".

Entenda que você pode ter que pagar algo pelos serviços prestados a você. Mas antes de pegar seu cartão de crédito, saiba que você tem opções e direitos.

1. Faça com que a companhia de seguros pague

Se o hospital estiver “na rede”, mas a companhia de seguros pagou a um provedor com a tarifa out-of-network, faça uma apelação e exija que paguem a taxa contratada mais alta com base no status contratado preferencial da instalação. Outros argumentos para incluir: Você não teve escolha no assunto; você foi para a instalação correta; os serviços eram medicamente necessários; este era o único especialista disponível; ou nenhum dos especialistas de plantão eram provedores da rede (geralmente o caso dos anestesiologistas).

Peça que a companhia de seguros tente assinar um contrato único com o médico. Informe ao escritório que tais acordos são rotineiramente (e agradecidos) aceitos.

2. Invoque seus direitos

Os direitos do seu paciente incluem os direitos de receber atendimento oportuno, adequado, adequado e qualificado. Se o provedor na rede ou preferencial não puder renderizar o serviço em breve; carecia das qualificações, conhecimentos ou formação necessários; estava muito longe da sua localização; ou se você não puder confiar nele por motivos específicos, sua seguradora deve cobrir o custo fora da rede do provedor escolhido.

Se um serviço foi prestado em condições de emergência, diretrizes específicas políticas e regulamentos chute pol Public Health Service Act (Ato PHS) seção 2719A e do Affordable Care Act ("Obamacare") exigir que as companhias de seguro de saúde para cobrir totalmente os serviços de emergência em um hospital de emergência departamento, quer o fornecedor esteja ou não em rede, e exija que as seguradoras apliquem o mesmo passivo financeiro ao paciente como se os cuidados estivessem em rede.

3. Ligue para o comissário de seguros do seu estado

Se o seu recurso ainda for negado apesar desses argumentos, consulte o site do seu representante estadual de seguros para obter informações sobre como enviar uma queixa contra o plano de saúde. Inclua uma cópia de todos os documentos relevantes ao arquivar. Alguns estados oferecem consultas telefônicas gratuitas para determinar se você tem um caso.

4. Lidar com o provedor diretamente

Um provedor pode recusar um contrato de seguro ou cancelar seu saldo após um pagamento “na rede”. Solicitar para atender o gerente do escritório para negociar. Enquanto isso, envie pequenos pagamentos mensais para evitar a coleta.

Seu representante de seguro pode ajudá-lo a determinar um acordo aceitável, assim como um defensor do faturamento. Lembre-se de que uma única remessa “paga integralmente” é mais atraente do que pagamentos mensais.

5. Pergunte ao médico de referência

Se tudo falhar, contate o seu cirurgião, explique a situação e peça ajuda. Um provedor não contratado, contando com mais referências e trabalho de seus colegas, pode ter que aprender a ser mais flexível. Outro médico está em melhor posição para explicar essa situação delicada; O médico de referência, ou seu gerente de escritório, pode usar seus contatos com os funcionários da instalação para reduzir uma conta ou solicitar uma solicitação de ajuda financeira.

Se o provedor pertencer a um grupo médico, como costuma fazer o anestesista e o médico de emergência, faça uma solicitação para uma revisão do seu caso e solicite uma redução da taxa diretamente com o diretor administrativo. Eles geralmente são mais sensíveis a comentários negativos e possíveis reações adversas, especialmente se você indicar que uma cópia está sendo encaminhada ao médico de referência e ao administrador da instalação.

Em conclusão

Uma resposta negativa a um recurso de seguro ou a recusa inicial de uma taxa reduzida não deve impedir os pacientes de tentar outras táticas. A satisfação do paciente e a ameaça de exposição pública podem encorajar os provedores de saúde a “brincar bem”. Conhecer seus direitos e exigir que sejam respeitados pode fazer a diferença, assim como contratar um advogado de cobrança ou subir a escada corporativa.