Dicas para Reclamar uma Reclamação de Seguro de Saúde Negada

Quando você precisa de cuidados médicos, a última coisa que você quer é se preocupar se o seu seguro de saúde irá cobri-lo. Infelizmente, sua reivindicação médica pode ser negada por muitas razões. Felizmente, você tem algum recurso para fazer com que a companhia de seguros reverta sua decisão.

Seu direito de recorrer de uma reivindicação negada foi ampliado sob o Affordable Care Act. Agora, sua companhia de seguros deve informar por que sua reivindicação foi negada e você tem até seis meses para recorrer.

" MAIS: 5 razões pelas quais seu plano de seguro de saúde negará sua solicitação médica

Você pode maximizar as chances de sucesso do seu recurso seguindo estas dicas.

1. Entenda por que sua reivindicação foi negada

Antes de poder lutar contra uma reivindicação negada, você precisa entender por que foi negado. Sua explicação de benefícios (EOB), um formulário padrão enviado pela companhia de seguros sempre que sua solicitação for aprovada ou negada, usa códigos para explicar como a empresa chegou a essa decisão. A maioria dos EOBs também fornece uma chave para os códigos, para que você possa descobrir o que eles significam. Se você ainda não souber por que a reivindicação foi negada, ligue para a empresa e pergunte. Você tem direito a essa informação e a seguradora tem a responsabilidade de explicá-la em termos que você possa entender.

2. Elimine problemas fáceis primeiro

Às vezes, sua solicitação foi negada apenas por causa de um erro de inserção de dados, como um nome incorreto, um número de identificação de seguro ou a data incorreta do serviço. Leia atentamente toda a documentação da sua companhia de seguros e procure erros. Se você encontrar um, peça à companhia de seguros para corrigi-lo antes de prosseguir. Se foi um erro por parte do seu médico, peça-lhe para corrigir o problema e reenvie a reclamação.

3. Reúna sua evidência

Certifique-se de ter todas as evidências para mostrar que os serviços que você deseja cobrir são medicamente necessários. Referências, prescrições do seu médico e quaisquer informações relevantes sobre seu histórico médico podem ajudar sua solicitação a ser aprovada na segunda vez. Você ou seu médico também desejarão consultar o boletim ou a diretriz da política médica do plano de saúde para o tratamento que você recebeu. Estes estão frequentemente disponíveis on-line através do website do seu plano de saúde.

4. Envie a documentação correta

Você pode precisar escrever uma carta para sua companhia de seguros. Se fizer isso, certifique-se de incluir o número do pedido e o número no cartão do seguro de saúde. Mas sua reivindicação pode ser processada mais rapidamente se você usar o formulário de apelações padrão da companhia de seguros. A explicação dos benefícios que você recebeu deve dizer-lhe como recorrer da decisão, ou pode ligar diretamente para a sua seguradora e descobrir como recorrer.

5. Mantenha-se organizado

A companhia de seguros tem seu próprio sistema interno para rastrear sua reivindicação médica e quaisquer recursos subsequentes. Você precisa ser organizado para garantir que esteja acompanhando detalhes que podem fazer a diferença. Mantenha toda a sua documentação em um só lugar e faça anotações cuidadosas durante cada ligação telefônica com a companhia de seguros. Peça o nome e o cargo da pessoa com quem você está falando e anote a data da conversa e as próximas etapas. Você também deve perguntar o que é denominado “número de referência” e, se um recurso foi enviado, obtenha o “número da imagem do documento”. Essas informações ajudarão você a criar seu caso e garantir que o próximo agente de atendimento ao cliente possa falar rapidamente acesse todos os arquivos necessários para ajudá-lo a avançar o processo de apelação.

6. Preste atenção à linha do tempo

É fácil telefonar para a companhia de seguros uma vez e depois esquecer, mas você precisa acompanhar. Configure um sistema para lembrar-se de seguir adiante. Se um agente de atendimento ao cliente disser que ele reenviará sua solicitação e levará cerca de uma semana para ser processado, anote em sua agenda uma ligação em uma semana para verificar o status. É mais provável que a empresa mova sua reivindicação através do pipeline, se você aplicar uma pequena pressão gentil.

7. Não atire no mensageiro

Ter uma reclamação negada é assustador. Se você está aguardando a pré-aprovação antes de realizar testes ou um procedimento necessário, isso pode ser ainda pior. Mas não se esqueça de que a pessoa do outro lado do telefone provavelmente não é a pessoa responsável por negar sua reivindicação. Ela pode ser uma aliada valiosa, por isso trate-a com cortesia e respeito. Se você se sentir incomodado, explique que está muito preocupado com seu caso, mas sabe que não é culpa dela.

8. Levá-lo ao próximo nível

Até agora, você apelou diretamente da decisão com sua companhia de seguros. Mas se sua reivindicação for negada uma segunda vez, você poderá ter mais uma chance de mudar de idéia. O Affordable Care Act exige que os estados estabeleçam um processo de revisão externa para alegações médicas negadas. Verifique o site do Centers for Medicare e Medicaid Services para ver se o seu estado implementou as novas diretrizes ainda.

9. Acelerar as coisas

Se você precisar de atendimento médico com urgência, talvez não seja possível esperar que o processo interno de apelações da empresa siga seu curso. “Você pode entrar com um recurso rápido se o cronograma do processo de apelação padrão comprometer seriamente sua vida ou sua capacidade de recuperar o máximo de funções”, diz Healthcare.gov. Nesses casos, arquive recursos internos e externos simultaneamente.Se você está muito doente para cuidar disso sozinho, seu médico pode registrar uma apelação externa em seu nome.

Formulário de solicitação de seguro via Shutterstock.