Seguro de Saúde - Dedutível vs. Máximo de Out-of-Pocket

O seguro de saúde pode ser difícil de entender, especialmente quando se trata de saber quais custos serão pagos, incluindo pagamentos em espécie e cosseguro.

Existem limites anuais sobre o que você deve pagar no bolso, contanto que você use provedores em sua rede de seguros. Você não alcançará os limites de desembolso, a menos que precise de muitos serviços médicos, e existem dois tipos de limites: a dedutível e o limite máximo anual de desembolso.

Veja como eles funcionam.

Dedutível primeiro, depois fora do bolso max

O que você paga vai para o seu dedutível primeiro. Depois de atingir esse valor para o ano, mais pagamentos se acumulam além do valor dedutível até que você atinja o limite máximo de desembolso. Vamos explicar como os limites funcionam, mas vamos defini-los primeiro:

Franquia: A franquia é quanto você deve pagar por ano por serviços médicos cobertos pelo seu plano. Depois que você "cumprir sua franquia", você será responsável apenas por uma porcentagem do custo do serviço (chamado de co-seguro), um co-pagamento ou uma taxa fixa, dependendo da sua política.

" COMPARAR: Cotações de seguro de saúde

Fora do bolso: Esses encargos pós-dedutíveis somam, que é onde o máximo out-of-pocket vem dentro Uma vez que você gasta muito em serviços de rede, seu seguro cobre 100% dos benefícios cobertos para o resto do ano.

Os custos médicos que contam para o máximo dedutível e desembolsado dependem do plano de saúde. Por isso, é importante ler o resumo da política. Dependendo do seu plano, qualquer um dos seguintes cenários pode se aplicar a você:

• Copays e coinsurance geralmente não contam para sua franquia.
• Em algumas políticas, você terá que pagar integralmente por todos os serviços médicos até o seu valor dedutível.
• Sua seguradora pode precisar autorizar com antecedência um exame de diagnóstico, como exames de sangue ou exames de imagem como ressonância magnética ou raios-X. Se você não obtiver autorização, a seguradora poderá negar as cobranças e o que você paga não contará para seus limites de gastos.

Se você tem um plano de saúde altamente dedutível, sua franquia pode ser tão alta quanto o valor máximo do seu bolso, tornando-o elegível para uma conta de poupança de saúde.

Limites de gastos anuais

É importante notar que nem todos os planos têm franquias, mas todos os planos têm valores máximos equivalentes, o que é uma exigência do Obamacare.

O Obamacare também exige que o governo federal estabeleça limites anuais para os máximos que se aplicam a todos os planos de saúde vendidos nos Estados Unidos. Existem diferentes valores máximos para indivíduos e planos familiares que possuem dois ou mais membros. Em 2016, o máximo do seu out-of-pocket não pode ser superior a:

• US $ 6.850 para um plano individual.
• $ 13.700 para um plano familiar.

A partir de 2016, os limites individuais aplicam-se a todos com cobertura, mesmo aqueles que fazem parte de um plano familiar. Por exemplo, se você tem três pessoas em um plano familiar, o total que a família gasta com despesas médicas não pode exceder US $ 13.700. No entanto, se uma pessoa no plano incorrer em custos cobertos naquele ano, totalizando mais de US $ 6.850, o limite individual será aplicado.

Otimize seu máximo dedutível e out-of-pocket

Esses limites são altos e seria difícil para a maioria dos americanos pagar. É mais provável que você atinja seu limite máximo dedutível e out-of-pocket se tiver uma condição crônica ou precisar de vários medicamentos prescritos ou outros cuidados caros. Se isso soa familiar, essas diretrizes podem ajudar você a economizar em seu atendimento:

• Permaneça na rede de provedores do seu plano sempre que possível. Somente os serviços na rede contam para suas franquias e valores máximos out-of-pocket na maioria dos planos.
• Saiba o que seu plano cobre. Se alguma necessidade médica, desde uma medicação de nome de marca a uma cirurgia em regime ambulatório, não estiver abrangida pela sua apólice, o dinheiro que gastar não será contabilizado no seu limite dedutível ou fora do próprio bolso.
• Antes de obter qualquer assistência além de uma consulta médica primária, como um exame de imagem ou uma consulta especializada, verifique sua política para verificar se você precisa de autorização prévia. Se o fizer, o médico que o encaminhar para esse atendimento deve obter a autorização em seu nome.
• Planeje suas despesas médicas sempre que possível, como quando você está tendo um bebê, uma cirurgia programada ou um procedimento de imagem.
• Use serviços gratuitos de cuidados preventivos, conforme descrito em sua política. Obter cuidados preventivos agora também pode reduzir os custos no caminho, capturando e tratando um problema de saúde antes que fique fora de controle.

Em última análise, a escolha de cuidados de saúde é uma decisão financeira, tal como tudo o que você paga. Aprender sobre seguro de saúde antes de suas contas virem pode economizar muito dinheiro com o tempo.

Lacie Glover é um escritor da equipe da Investmentmatome, um site de finanças pessoais. E-mail: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.