Necessidade médica: apresentação de recursos de sucesso

Martine Brousse

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Como observado em um artigo anterior, “necessidade médica” assume diversos significados, com base em quem a reivindica.

Eventualmente, a palavra final sobre se um serviço é medicamente necessário depende de seu seguro, suas diretrizes, os termos de sua política de saúde e a documentação que apóia sua solicitação.

Aqui estão algumas dicas para ajudá-lo a conquistar os recursos difíceis de vencer.

1. Recurso de prática médica padrão

Em geral, você (e seu médico) deve demonstrar que o padrão de cuidado normal e bem estabelecido foi seguido. Em poucas palavras, você recebeu o tratamento mais suave, mais barato e usual, e não está funcionando.

Digamos que sua receita seja de marca e que as alternativas de venda livre estejam disponíveis. Você é responsável por uma parcela maior ou total do custo ao comprá-lo. A necessidade médica seria justificada se as versões OTC ou genérica tivessem sido experimentadas ao longo de um certo período de tempo, resultando em nenhuma melhoria, um agravamento da condição, um efeito colateral grave, ou foram contra-indicadas.

Quando uma intervenção cirúrgica ou invasiva é recomendada, comprovar a necessidade médica requer registros que mostram que terapias conservadoras, farmacêuticas ou não invasivas foram testadas e não são mais ou nunca foram efetivas.

2. Apelo às diretrizes de seguros

Este apelo será mais difícil de vencer, mas toda a esperança não está perdida. Como os termos de um contrato estão em jogo, a margem de manobra é pequena.

A necessidade médica seria estabelecida se medidas conservadoras fossem usadas e se tornassem ineficazes a ponto de causar danos irreparáveis ​​à sua saúde. Explicações detalhadas do impacto negativo em sua vida diária, atividades profissionais e / ou seu estado mental ou emocional, se o tratamento prescrito não foram administrados devem ser apresentados.

Vamos dizer que você tem dor nas costas intensa devido a uma lesão antiga. Sua política não cobre a cirurgia desde que sua condição não é aguda nem perigosa para sua vida. Abrangerá as modalidades de tratamento da dor, fisioterapia e suprimentos, como uma cinta.

Expor riscos potenciais (dependência de analgésicos), redução da qualidade de vida (perda de mobilidade), incapacidade de fazer o seu trabalho (não pode sentar ou dirigir) ou início de novas condições relacionadas (depressão) teriam uma chance de sucesso. Os registros médicos precisariam mostrar circunstâncias claramente incomuns e sérias justificando a abordagem prescrita.

3. Apelo baseado no FDA

Estamos entrando agora em um mundo onde a cooperação do seu médico é indispensável.

Se o seu tratamento foi negado como “off-label” (não aprovado pelo FDA) ou inadequado para o seu diagnóstico, é improvável que você ganhe um recurso a menos que documentação clínica altamente técnica seja apresentada. Muitas fontes especializadas nos EUA estão disponíveis apenas para médicos, e a procura de informações de apoio em outros lugares testará suas habilidades de pesquisa e linguística.

Se um tratamento prescrito tiver um uso off-label comprovado e eficaz no exterior, em testes de drogas dos EUA (pelo menos no estágio II) ou como parte de estudos revisados ​​por pares, pode ser considerado. Se a literatura que apóia a decisão do médico foi publicada em revistas médicas, pode ser localizada a partir de fontes confiáveis ​​ou está listada no medicamento NCCN compendia (a “bíblia dos medicamentos”), seu seguro pode ser convencido a cobri-la.

Seu médico deve ter a justificativa e estar pronto para entregar detalhes, artigos e trabalhos de pesquisa. Seu raciocínio, apoiado em fatos, deve ser extensivamente detalhado nos registros médicos, uma vez que está fora das diretrizes estabelecidas e padronizadas. Se não, pergunte-se: Em que base médica o tratamento foi prescrito?

Esse tipo de recurso raramente é realizado pelos pacientes, devido à natureza complexa das evidências e ao acesso restrito aos recursos.

Em conclusão

Registros de outros médicos, impacto demonstrado, tratamentos detalhados do passado e seus resultados devem estar arquivados em seu prontuário. A regra do Medicare para pagamento é "Se não estiver nos registros médicos, isso não aconteceu". Todos os outros fornecedores de seguros seguem esse raciocínio. A menos que um membro da profissão médica tenha notado isso, ou a menos que você tenha escrito provas, afirmando isso significa pouco. Antigas explicações de benefícios serviriam, assim como uma história impressa de uma farmácia. Uma carta de alguém no escritório ou uma carta não assinada pelo médico não tem valor.

Lembre-se: Arquivar um recurso requer duas coisas. Você deve declarar exatamente por que uma reivindicação deve ser reprocessada ou uma recusa revogada, e você deve provar seu argumento com a documentação relevante e legítima que puder obter.