Recurso de seguro depende do significado de 'medicamente necessário'

Martine G. Brousse

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No âmbito das recusas de seguros, poucos são mais frustrantes do que aqueles emitidos por “falta de necessidade médica”. Se o seu médico prescreveu um tratamento ou procedimento, deve ser clinicamente necessário, certo?

Depende. "Medicamente necessário" tem significados diferentes. Entender qual deles se aplica ao seu caso determina suas opções de apelação.

1. Prática Médica Padrão

A definição mais comum de “medicamente necessário” é “se espera razoavelmente que o serviço / procedimento / tratamento previne o aparecimento de uma condição, reduza ou melhore os efeitos de uma doença ou condição, ou ajude um indivíduo a obter ou manter a capacidade funcional máxima."

Do ponto de vista do seguro, a maneira mais econômica, menos invasiva e mais eficiente de alcançar esse resultado é a opção preferida.

Digamos que sua receita seja o nome da marca, mas alternativas genéricas ou sem receita estão disponíveis. Na maioria dos casos, a necessidade médica do medicamento mais caro não seria justificada.

Quando uma intervenção cirúrgica ou invasiva é recomendada, a necessidade médica significa que nenhuma outra terapia farmacêutica, mais conservadora ou não invasiva é indicada.

2. Sua apólice de seguro

Visitar seu site seguro pode ser esclarecedor. A cobertura do mesmo procedimento ou medicamento pode variar de seguradora para seguradora. É aconselhável sempre confirmar que um serviço ou prescrição está coberto pela sua política para evitar surpresas dispendiosas.

Restrições são freqüentemente encontradas em procedimentos que têm alternativas mais baratas ou menos radicais, ou aquelas consideradas “eletivas”. Se a seguradora pode argumentar que a vida ou o bem-estar do paciente não está em perigo imediato, ou que a condição pode ser gerenciada através de um abordagem conservadora, a necessidade médica por medidas mais drásticas é frequentemente rejeitada.

Tome o substituto do joelho, por exemplo: Seu médico pode recomendar uma cirurgia de substituição imediata, mas sua seguradora pode precisar de fisioterapia e controle farmacêutico da dor até que a condição se torne mais séria ou continue por um certo período de tempo sem melhora.

3. A Food and Drug Administration

Se um medicamento ou tratamento não for aprovado pela Food and Drug Administration para uso, ou não for indicado para seu diagnóstico específico (um uso conhecido como “off label”), não é medicamente necessário - a menos que exceções aceitas se apliquem.

O critério mais importante para um medicamento é a listagem no Compêndio de Medicamentos e Produtos Biológicos da NCCN, a “Bíblia dos medicamentos”. Se um uso off-label for publicado lá, seu seguro pode concordar em cobri-lo. Mesmo que o uso off-label não seja aprovado pelo FDA, sua listagem no compêndio indica que ele se tornou um uso aceito dentro da comunidade médica.

4. O médico

Com base na experiência profissional, seu médico pode prescrever uma receita mais forte do que a versão sem receita, ignorando o protocolo padrão. Ele também pode desconsiderar uma abordagem de longo prazo para uma solução mais rápida, porém mais drástica, baseada em critérios médicos e outros.

5. Suas Preferências

Como gerente de faturamento, vi minha parcela de casos em que conveniência e preferências pessoais eram a base para solicitar uma receita ou tratamento específico.

Uma jovem mãe optando por passar por um tipo de quimioterapia mais suave, porém mais longo, quando a norma é um tratamento menos dispendioso, mais curto, mas debilitante, pode ser justificada, mas solicitações baseadas em anúncios de marketing, conselhos de amigos e familiares ou pesquisa indiscriminada na Internet não.

Os provedores de serviços médicos podem ser tentados a prescrever uma determinada droga ou solicitar um teste ou uma varredura para agradar (e manter) seu paciente. Com base em declarações não verificadas pelo paciente, elas podem ser levadas a aconselhar intervenções sérias quando não são verdadeiramente indicadas.

Não suportado por registros médicos adequados e adequados, será difícil provar a necessidade médica em tais casos.

Dependendo do ponto de vista, a necessidade médica assume muitas formas. Geralmente segue protocolos estabelecidos. Quando o seu seguro emite uma negação, ele o faz com base em motivos específicos, incluindo políticas publicadas, diretrizes do FDA ou práticas médicas padrão. Outras explicações válidas incluem falta de registros médicos, justificativa insuficiente ou falta de autorização.

Até que a seguradora receba evidências que apóiem ​​a necessidade de um serviço incomum no seu caso específico, esperar uma mudança de decisão pode ser uma causa perdida.