O que é uma explicação de benefícios (EOB)?

Depois de visitar o médico, a maioria das pessoas recebe uma explicação dos benefícios, ou EOB, da sua companhia de seguros. Mas o que é isso? Normalmente, ele é rotulado como "não é uma fatura", mas parece um. Se você recebeu um EOB e sua reação inicial foi confusão, você não está sozinho. Aqui está um resumo de um típico EOB.

Informações no topo do seu EOB

A parte superior do EOB inclui o endereço e o número de telefone do serviço de atendimento ao cliente da sua seguradora, para que você possa ligar para eles com perguntas. Também próximo ao topo está seu nome, o nome do segurado principal e seu número de identificação do paciente (ID). Se você é o principal segurado, seu nome pode estar lá duas vezes.

A outra parte no topo é a informação do seu prestador de cuidados de saúde. Em muitos casos, este será o seu médico, mas se você tivesse feito exames de imagem ou de laboratório, poderia ser o nome da instalação. Esta seção também terá uma data de processo e um número de reivindicação. O número da reivindicação não é seu número de ID ou seu número de política, pois cada serviço faturado no seu seguro de saúde tem um número de reivindicação diferente. A data do processo é o dia em que seu seguro finaliza sua decisão sobre a reivindicação.

Informações no corpo do seu EOB

Abaixo das informações de identificação, sua companhia de seguros geralmente inclui uma declaração curta, ou uma tabela, resumindo a reivindicação. A tabela é confusa, então vamos ver em detalhes. Lembre-se de que as companhias de seguros não organizam suas tabelas EOB da mesma maneira. Assim, as colunas exibidas podem estar em uma ordem diferente da que estão aqui.

Data de serviço: Cada linha geralmente começa com a data do serviço - o dia em que você viu o médico ou quando o procedimento foi realizado. Se o seu EOB for para um procedimento ambulatorial, cada linha terá a mesma data. Mas se você fosse internado no hospital e passasse a noite, ou se tivesse uma série complexa de serviços, poderia haver mais de uma data listada.

Códigos de faturamento médicos: Cada serviço que você recebe é identificado por um código, que determina como você é cobrado. Existem quatro tipos de códigos que podem aparecer no seu EOB.

• Códigos HCPCS: Cinco números que identificam suprimentos e medicamentos usados ​​durante uma consulta ambulatorial. O HCPCS é o Sistema de Codificação de Procedimento Comum de Assistência Médica.
• Códigos CPT: Cinco números usados ​​para identificar procedimentos ou testes realizados por um provedor. CPT significa terminologia processual atual. Códigos CPT fazem parte do HCPCS.
• Códigos CID-9: Sistema de códigos atribuído a cada diagnóstico e procedimento. Códigos ICD-9 são da Classificação Internacional de Doenças, Nona Revisão.
• Códigos de receita: Sistema para identificar a localização de um procedimento ou serviço de internação e o valor em dólar associado ao procedimento. Os códigos de receita são anexados aos outros três códigos e ajudam os custos semelhantes do grupo.

É importante notar que nem todos os EOB terão todos os quatro códigos. Se o seu EOB for para uma solicitação de internação, ele terá Códigos de Procedimento ICD-9, Códigos de Diagnóstico ICD-9 e Códigos de Receita. Se o EOB for para serviços ambulatoriais, ele terá apenas os códigos HCPCS, CPT e Diagnóstico ICD-9.

Local de serviço: Este código identifica o recurso que você visitou. Sua companhia de seguros pode não abranger certos procedimentos, a menos que eles sejam realizados em um ambiente específico, como um hospital ou centro de atendimento de emergência.

Quantidade de carga: Este é o valor que seu provedor cobrou da sua seguradora. Isso é o que você teria sido cobrado se você não tivesse seguro de saúde.

Quantidade permitida: Se o provedor estiver em sua rede de seguros, esse é o valor de cada serviço que foi acordado por sua companhia de seguros e seu provedor de serviços de saúde. Se uma linha estiver em branco para esta coluna, seu seguro provavelmente não cobre esse serviço.

Quantidade não coberta: Esse é o valor que seu seguro não pagará por um serviço. Se for igual à cobrança, seu seguro provavelmente não cobre esse serviço.

Código de razão: Este código explica por que um serviço não foi coberto ou como uma reivindicação foi processada. Os códigos de razão geralmente estão em uma página separada ou depois da tabela EOB.

Copayment ou Copay: O valor fixo que você paga adiantado para cada serviço. Para muitos serviços, essa é a única quantia pela qual você é responsável e você provavelmente pagou quando recebeu o serviço. O co-pagamento não conta para a sua franquia.

Franquia: A quantia que você paga antes do seu plano cobre o serviço. A franquia pode não se aplicar a cada serviço. Alguns serviços podem ser cobertos e você será responsável apenas por um copagamento. Você será responsável pelos serviços que não estão cobertos pelo seu plano de saúde e esses pagamentos não vão para a sua franquia.

Valor do benefício ou porcentagem coberta: Esta é a porcentagem que seu seguro cobre para um provedor de rede. Nem todos os EOBs têm essa coluna, pois geralmente são corrigidos para provedores na rede e explicados em seu resumo de benefícios.

Quantidade de pagamento: O valor em dólar que sua companhia de seguros concorda em pagar ao seu provedor. Na maioria dos casos, eles fizeram o pagamento antes de você receber seu EOB.

Devido do paciente: A quantia que você é responsável por pagar ao provedor. Se o valor for igual ao co-pagamento e você já o pagou, os custos foram cobertos por este serviço por você e sua companhia de seguros.Se for mais do que o co-pagamento ou se você ainda não tiver pago uma cópia para o provedor, espere uma fatura do provedor.

Explicação da imagem de benefícios via Shutterstock.