Cobertura do Medicare: Começa a mudar a meia-noite

De Adria Gross

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Imagine que você vai ao pronto-socorro com dores no peito e o médico de plantão o envia para a UTI para observação durante a noite. Na manhã seguinte, as dores pararam e você foi mandado para casa … apenas para receber uma conta surpreendente afirmando que sua estadia na UTI não foi coberta como "hospitalização" pelo Medicare Parte A. Apenas os serviços do médico estavam cobertos, sob B.

“Admitido no hospital” nem sempre significa o que as pessoas acham que significa, e isso levou a confusão, grandes transtornos e enormes despesas hospitalares para alguns. Nasce das regras “two-midnight” e “three-midnight” do Medicare.

Para ser coberto pelo Medicare Parte A (hospitalização e medicação), uma pessoa deve permanecer em um hospital por duas ou mais noites como internado em internação. A regra do hospital de internação de três noites é necessária para que o Medicare concorde em cobrir uma estadia subsequente em uma instalação de reabilitação ou clínica de repouso especializada.

Um paciente pode ter a impressão de que foi internado e tratado em regime de internação, quando na verdade o tratamento ou procedimento foi realizado em nível ambulatorial ou o paciente foi mantido em observação como paciente externo. Nesses casos, apenas os serviços médicos e os serviços ambulatoriais são cobertos pelo Medicare Part B, com franquias e copays associados. Além disso, se um paciente da Medicare deixar o hospital e for transferido para uma clínica de reabilitação ou de enfermagem especializada, os cuidados nessa instalação não serão cobertos pela Medicare Part A, a menos que o paciente tenha cumprido pela primeira vez o requisito de internação de três dias. Isso aumenta muito as despesas inesperadas com a saúde.

Cobertura para procedimentos hospitalares ou ambulatoriais

Atualmente, o hospital informa ao paciente que ele está sendo internado para cirurgia ou procedimento. É aí que o problema começa para muitos. O que o paciente pode não saber, e pode não ser claramente contado até que seja tarde demais, é que ele não foi admitido como paciente internado, mas como paciente externo (sob observação).

Esta situação não é apenas confusa e perturbadora; tem ramificações importantes para a cobertura do Medicare. Como paciente externo, o paciente deve pagar por:

• Sala de hospital e diretoria.
• Medicamentos
• Taxas de reabilitação / assistência especializada se ele ou ela for a uma clínica de reabilitação depois de deixar o hospital. As taxas diárias de reabilitação geralmente variam entre US $ 400 e US $ 800 por dia, não incluindo taxas adicionais para fisioterapia, terapia da fala e / ou terapia ocupacional.

O site do Medicare afirma:

"Você é um internado começando quando você é formalmente internado em um hospital com um pedido médico. O dia antes você recebeu alta é seu último dia de internação.

"Você é um paciente externo se você está recebendo serviços do departamento de emergência, serviços de observação, cirurgia ambulatorial, exames laboratoriais, raios-X ou qualquer outro serviço hospitalar, e o médico não tem Escrevi uma ordem para admitir você em um hospital como paciente internado. Nestes casos, você é um paciente externo, mesmo que passe a noite no hospital.

"Nota: Os serviços de observação são serviços ambulatoriais hospitalares oferecidos para ajudar o médico a decidir se o paciente precisa ser internado ou ter alta. Os serviços de observação podem ser dados no departamento de emergência ou em outra área do hospital.

“A decisão de internação hospitalar é uma decisão médica complexa baseada no julgamento do seu médico e na sua necessidade de cuidados hospitalares clinicamente necessários. Uma internação hospitalar geralmente é apropriada quando você precisa de 2 ou mais meia-noites de cuidados hospitalares clinicamente necessários, mas seu médico deve solicitar tal admissão e o hospital deve admiti-lo formalmente para que você se torne um paciente internado ”.

Mover-se rapidamente é crucial

Em um período recente de três dias, dois casos diferentes relacionados a esse problema foram direcionados ao MedWise Insurance Advocacy. No primeiro caso, o paciente ainda estava no hospital e foi capaz de fazer com que o hospital mudasse seu status de “internado em regime ambulatorial, sob observação” para “internado internado”. Isso evitou um grande encargo financeiro.

No segundo caso, era tarde demais para solicitar uma alteração. Antes da hospitalização, o paciente foi informado de que ele seria internado. Quando percebeu que havia sido internado como paciente externo, ele havia recebido alta do hospital e enviado para uma clínica de reabilitação por cinco dias. Ele agora estava sendo obrigado a pagar a conta de reabilitação integral antes de ser liberado. Como esse cliente já estava fora do hospital, era impossível revisar o status do hospital de “paciente externo admitido” para “internado admitido”.

Se um paciente não estiver coberto pela Parte A e não tiver um suplemento para o Medicare, ele será coberto pela Parte B (tratamento ambulatorial) com apenas 80% da taxa de 100% permitida. Muitos pacientes com um orçamento limitado não podem pagar tais honorários astronômicos e surpreendentes.

O que você pode fazer

Essa falta de transparência por parte dos hospitais é inquietante, para dizer o mínimo. O que pode ser feito sobre isso?

Os hospitais devem colocar uma comunicação clara com os pacientes sobre o seu estado de admissão e cobertura do Medicare no topo de qualquer plano de tratamento. Os pacientes e suas famílias devem estar cientes do potencial de confusão sobre como estão sendo admitidos - “internação hospitalar” ou “internação ambulatorial” - e fazer perguntas aos seus médicos ou hospitais antes ou depois de serem admitidos no hospital. Descubra como o hospital planeja categorizar sua estadia, e se os cuidados sub-agudos subseqüentes serão cobertos e se a estadia mínima de internação de três noites está sendo atendida.

É difícil ter que passar por procedimentos médicos ou cirurgias; não há motivos para agravar a situação, pois descobrem que o Medicare não cobre estadias hospitalares ou tratamento de reabilitação devido ao estado de internamento versus tratamento ambulatório.